Dieta modificada en el contenido de micronutrientes.

Dieta modificada en el contenido de micronutrientes.

Acude a consulta un paciente varón de 80 años. Profesor jubilado desde hace 20 años, estatura 1.82, peso 90 kg. Actividad física moderada.  Antecedentes personales: presenta insuficiencia cardiaca y un IAM en cara inferior (infarto agudo al miocardio) hace 8 años. A tratamiento con IECA, B-Bloqueante, diurético y ácido acetilsalicílico (AAS). Refiere empeoramiento de su disnea habitual (ha pasado de ser moderados esfuerzos a mínimos esfuerzos en la última semana) En una analítica de sangre rutinaria realizada la semana previa se le objetiva: Hb 7,3 gr/dL y VCM 78 fL. En analítica previa de hace seis meses Hb 12 gr/dL y VCM 90 Um3

·         Diagnóstico nutricional en formato PES

Sobrepeso relacionado con dificultad para realizar actividades físicas evidenciado por un IMC de 27.17, y anemia relacionada con bajo consumo de hierro evidenciada por disminución de concentración de hemoglobina y VCM en los últimos 6 meses pasando de Hb 12 gr/dL VCM 90 Um3 a Hb 7,3 gr/dL VC, 78 fL.

·         Calculo IMC

Cálculo IMC
Formula	Sustitución	Resultado IMC
Peso [kg] / estatura [m2]	90 / 1.82*1.82  90/ 3.3124	27.17

·         Cálculo GET

Cálculo de Gasto energético Basal (GEB) con formula de Mifflin-St Jeor
Fórmula para hombre	10 x Peso kg + (6.25 x estatura cm) – (5 x Edad años)  + 5
Sustitución	10 x 90 kg + (6.25 x 182) – (5 x 80) + 5 900 + 1137.5 – 400 + 5
Resultado	Kcal 1642.5

Cálculo Gasto energético por actividad física
Nivel de actividad física	Moderado
Factor de actividad física	15% del GEB 15% de 1642.5 Kcal
Resultado	246.375 Kcal

Cálculo de gasto por termogénesis (ETA)
Formula ETA	10% del GEB
Sustitución	10% de 1642.5 kcal
Resultado	164.25 Kcal

Cálculo de Gasto Energético Total (GET)
Formula GET	GEB + Gasto por actividad física + ETA
Sustitución	1642.5 + 246.375 + 164.25
Resultado	2053 Kcal
Resultado final (redondeado)	2000 kcal

Se realizará una restricción calórica de 300 kcal al GET para establecer su distribución de macronutrientes, pues que de acuerdo con Crespo (2020) la reducción del aporte calórico entre 15-25% de calorías diarias logra pérdida de peso sin causar malnutrición, lo que permitirá que exista mayor probabilidad de apego a la dieta y exista pérdida de peso paulatina hasta llegar a su peso adecuado, ya que el paciente padece de sobrepeso, lo que es un factor de riesgo para complicaciones de sus padecimientos, por lo que la dieta se basara en 1700 kcal diarias.

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·         Distribución  de macronutrientes

Distribución de macronutrientes GET= 1700 kcal
Macronutrimento	Distribución dietética %	Kcal totales (1700 x (0.%)	Gramos totales
			Formula	Gramos
Hidratos de Carbono	55%	935	935/ 4	233.75  g
Proteínas	15%	255	255/ 4	63.75 g
Lípidos	30 %	510	510 / 9	56.66  g
Total	100 %	Kcal 1700
Sodio			2000 mg (5 gramos)
Hierro			10 mg

·         Distribución  de equivalentes e ingestas

Grupo de alimento	Núm. De raciones equivalentes	Carbohidratos   234 g	Proteínas          64 g	Lípidos               57 g
Cereales y tubérculos sin grasa	7	105	14	0
Leche descremada	1	12	9	2
Leguminosas	1	20	8	1
Verduras	5	20	10	0
Productos de origen animal bajo aporte de grasa	3	0	21	9
Lípidos	6	0	0	30
Frutas	4	60	0	0
Azúcares sin grasa	2	20	0	0
Total		237 g	62 g	42 g

·         Micronutrientes a modificar

Debido a que los niveles de hemoglobina han disminuido en los últimos 6 meses encontrándose debajo de los niveles requeridos y de acuerdo con el IMSS (s.f)  refiere anemia, por lo que se requiere que se asegure el consumo de alimentos ricos en hierro, , Vaquero, Blanco & Toxqui (2012) señalan que la ingesta dietética recomendada para adultos hombres mayores de 60 años es de 10 mg/día, por lo que fueron los valores que se establecieron para la dieta.

De acuerdo con el IMSS (2017) el consumo de alimentos altos en calcio como tortillas y productos elaborados con maíz nixtamalizado y lácteos disminuyen la efectividad de los beta bloqueadores, los alimentos altos en proteína aumentan la biodisponibilidad del betabloqueante, por lo que se evitará el consumo de alimentos con base de maíz nixtamalizado y lácteos. El paciente presenta insuficiencia cardiaca por lo que es muy importante el control de sodio, el American College of Cardiology (2011) menciona que se debe limitar el consumo su consumo a menos de 2000 miligramos al día (5 gramos) para evitar la retención de liquitos que incrementa el volumen de sangre y presión arterial, por lo que se eligió la dieta DASH.

·         Menú de 1 día

Se priorizan alimentos con bajo contenido en sodio y grasas saturadas de origen animal, fomentando el consumo de verduras, frutas, oleaginosas y granos integrales.

Día 1 Dieta DASH
	Contenido hierro	Contenido sodio
Desayuno:     Avena cocida con frutas,  pan tostado con aguacate y café con leche de almendras  Kiwi (1 ½) pieza Pasitas (10 piezas) Avena cocida ( ¾ taza) Pan tostado integral (1 pieza) Aguacate (1/3 pieza) Jitomate bola (1 pieza) Café descafeinado ( ½  taza) Leche de almendras ( ½ taza)	0,5 mg 0,5 mg 1,4 mg 0,3 mg 2,7 mg 5,0 mg	1,5 mg 3,7 mg -
Colación: arroz blanco con chicharos Agua de coco (1 ½ taza) Arroz blanco ( ½ taza) Chícharo cocido ( ¼ taza)	4,3 mg - 0,6	- -
Comida:, Pollo en salsa verde y bolillo Pechuga de pollo sin piel (60 gramos) jitomatillo hervido (140 gr) Nopal cocido (1/2 taza) Champiñón cocido rebanado (1/2 taza) Bolillo integral (2/3 pieza) Agua de Jamaica endulzada con Stevia	06 mg 7,2 mg 03 mg 0,2 mg 1,2 mg -	19,5 mg -- - - 137 mg -
Colación Naranja cajera (2 piezas) Gelatina de sabor ( 1/3 taza)	3,5 mg	- 44,6
Cena: Sopa de lentejas, filete de pescado y tortas de papa con verdura. Lentejas cocidas (1/2 taza) jitomate bola hervido (2 piezas) Filete de pescado (40 gramos) Tortas de papa con verdura  2 piezas (50 gr c/u )	3,3 mg 0,6 mg 0,1 mg 0,4 mg	2 mg - 32,4 mg 5,0
TOTAL	32.7 mg	245,7 mg

Es importante mencionar que la mayoria del hierro de los alimentos seleccionados es hierro no hemo por lo que su absorción es menor.

·         Recomendaciones de estilo de vida a la paciente para mejorar su estado de salud.

En este caso específico se requiere que el paciente realice un cambio de hábitos alimentarios, pues debido a sus padecimientos se requiere del control de diversos micronutrientes, como el sodio y grasas saturadas, es vital reducir la sal en las comidas, por lo que deben optarse técnicas culinarias donde no sea necesario su uso como el vapor, hervido, etc., así como hacer uso de otros condimentos para darle sabor a la comida, no consumir alimentos ultra procesados pues la mayoria tiene contenidos muy elevados de sal y no nos brindan los nutrientes que requerimos. Se deben evitar también el consumo de bebidas alcohólicas y de tabaco ya que son factores de riesgo. Al presentar sobrepeso se requiere realizar una dieta especial para lograr un peso adecuado y saludable, donde la actividad física de forma regular y moderada de 15 a 20 minutos diarios ayudará mucho así como tomar alrededor de 1,5 L de agua diarios.  Es muy importante  no suspender el tratamiento farmacológico ni el nutricional, ya que apegarse a ellos le garantizará mantener una buena salud y evitar complicaciones médicas así como prevenir la aparición de otras enfermedades, por lo que también se requiere realizarse exámenes bioquímicos para vigilar los niveles de hemoglobina y analizar si los tratamientos están teniendo resultados esperados, así como  registrar los niveles de presión arterial de manera constante para que se puedan identificar alteraciones importantes.

·          Justificar la elección de la formula, distribución de macronutrientes y micronutrientes, distribución de equivalentes, ingestas.

Para el cálculo del Gasto energético basal y el posterior gasto energético total se seleccionó la formula Mifflin, pues de acuerdo con un estudio desarrollado por Treviño (2015) sobre la estimación del Gasto energético para el adulto mayor la formula predictiva de Mifflin continúa siendo la ecuación más precisa en adultos mayores con obesidad. Respecto a la distribución de macronutrientes se siguieron los lineamientos de la Dieta baja en sal (Dieta DASH) donde se seleccionan 55% de hidratos de carbono, 15% de proteínas y 30% de lípidos, así como realizar un conteo de los gramos de sodio para evitar que estos se excedan de las recomendaciones ya que el exceso de este aumenta la tensión arterial y puede ocasionar problemas relacionados así como retención de líquidos, dificultad para respirar . En la distribución de equivalentes se dio preferencia a las proteínas de origen animal de bajo aporte de grasa ya que es importante controlar los lípidos, en los cereales se excluyeron alimentos de maíz y los lácteos  (se recomendó leche de almendras) pues estos interfieren con la efectividad de uno de los medicamentos, y se controlo y contó el aporte de sodio y de hierro, eligiendo alimentos con alto contenido en el último para procurar cubrir sus requerimientos, por último, las ingestas se distribuyeron en 5 comidas al día: desayuno, colación, comida, colación y cena, procurando que incluyeran diversos grupos de alimentos en cada comida.